Artroskopia stawu skokowego przednia i tylna jest zabiegiem operacyjnym pozwalającym na przeprowadzenie szeregu procedur diagnostycznych i leczniczych w zakresie tego stawu. W większości przypadków ich rodzaj może zostać uzgodniony z pacjentem przed zabiegiem, niekiedy jednak dochodzi do konieczności zmiany decyzji operatora co do rodzaju czy rozległości leczenia w trakcie zabiegu.
Wskazania do artroskopii przedniej:
Impingement (konflikt) przednio-boczny i przednio-przyśrodkowy : kostny (osteofity) oraz „soft tissue”
- OCD (osteochondral defect) = oddzielająca martwica chrzęstno-kostna bloczka kości skokowej
- Złamania chrzęstno-kostne bloczka kości skokowej
- Zapalenie błony maziowej (synovitis)
- Ciała wolne wewnątrzstawowe
- Skostnienia wewnątrzstawowe
- Chondromatoza
- Zrosty wewnątrzstawowe
- Repozycja i stabilizacja złamań pod kontrolą artroskopu
- Choroba zwyrodnieniowa stawu skokowo-goleniowego
- Artroskopowa artrodeza stawu skokowo-goleniowego
- Artroskopowa plastyka niestabilności przedniej stawu skokowego
Wskazania do artroskopii tylnej:
- impingement (konflikt) tylny stawu skokowego
- os trigonum – kostka trójkątna
- zbliznowacenia w przedziale tylnym
- ganglion w przedziale tylnym
- zapalenie i przerost błony maziowej przedziału tylnego
- zapalenie błony maziowej ścięgna miesnia zginacza długiego palucha
- OCD (osteochondral defect) = oddzielająca martwica chrzęstno-kostna bloczka kości skokowej
- artroliza (uwolnienie) zrostów stawu podskokowego
- artroskopowa artrodeza ( usztywnienie) stawu podskokowego
Technika operacyjna:
Stosowane znieczulenie dobierane jest w zależności od stanu zdrowia oraz preferencji chorego zgodnie z decyzją lekarza anestezjologa. Najczęściej wykonywane jest znieczulenie ogólne lub podpajęczynówkowe (dokręgosłupowe).
Pacjenta do artroskopii przedniej stawu skokowego standardowo układa się na plecach a do artroskopii tylnej na brzuchu, w taki sposób, by możliwe było swobodne manipulowanie operowaną kończyną. Celem uzyskania bezkrwawego pola operacyjnego gwarantującego optymalną widoczność wykorzystywana jest opaska uciskowa pneumatyczna zakładana na udo. Standardowo dostęp do stawu skokowego od strony przedniej zapewniają dwa nacięcia w okolicy przednio-bocznej i przednio-przyśrodkowej , a od strony tylnej w okolicy tylnej po obu stronach ścięgna Achillesa. W niektórych przypadkach konieczne jest wykorzystanie dostępów dodatkowych (nacięć). Tak wytworzone dostępy pozwalają wprowadzić przyrządy optyczne oraz operacyjne. Czas zabiegu waha się od kilkunastu minut do kilku godzin.
Charakterystyka najczęściej przeprowadzonych artroskopowych procedur leczniczych stawu skokowego:
1) Usunięcie zespołu konfliktu przedniego lub tylnego: Procedura stosowana w przypadku istnienia klinicznych cech konfliktowania w stawie skokowym. Konflikt może być spowodowany zarówno tkankami miękkimi np. zbliznowacenia, przerośnięta maziówka, przerośnięte i zmienione struktury anatomiczne (np. wiezadła), jak i cześcami kostnymi; osteofity brzeżne, nierówności kostne, objawowa kostka trójkątna, zmiany zwyrodnieniowe, kostne następstwa urazów. Zabieg polega na usunięciu za pomocą narzędzi artroskopowych ( shaver, waporyzator, dłuto, chwytaki, nożyki i gryzaki) konfliktujących tkanek. Zabieg wykonujemy w przypadku nieskutecznego leczenia rehabilitacyjnego. Po zabiegu nie ogranicza się ruchomości i najczęściej zezwala się na chodzenie z obciążaniem operowanej kończyny w granicach bólu.
2) Usunięcie ciał wolnych wewnątrzstawowych: Liczne schorzenia stawu skokowego skutkują obecnością wolnych fragmentów tkankowych w zakresie jamy stawowej określanych jako ciała wolne śródstawowe. Artroskopia jest metodą z wyboru używaną celem ich usunięcia.
3) Biopsja lub usunięcie błony maziowej (synowiektomia): Zabieg diagnostyczno-leczniczy pozwalający na pobranie wycinka błony maziowej celem jego oceny histopatologicznej jak i przy odpowiednich wskazaniach na usunięcie błony maziowej. Alternatywnym leczeniem pozwalającym na ograniczenie czynności nadaktywej błony maziowej jest leczenie zachowawcze z zastosowaniem niesterydowych i sterydowych leków przeciwzapalnych lub podaniem dostawowo radioizotopu. Leczenie operacyjne w postaci synowektomi stosuje się w przypadku braku skuteczności wielomiesięcznego leczenia nieoperacyjnego. Poza leczeniem artroskopowym możliwy jest zabieg metodą otwartą, wykorzystujący szerokie dojście operacyjne. Wyniki odległe obu typów zabiegu są podobne.
4) Naprawa uszkodzeń chrząstki, odzielającej martwicy chrzęstno-kostnej: W przypadku uszkodzeń chrząstki stawu ( np. złamania chrzęstno-kostne) lub oddzielającej martwicy chrzestno-kostnej stosowane jest szereg technik naprawy. Należą do nich oczyszczenie niestabilnych fragmentów chrzęstnych, mikrozłamania, wsteczne nawiercanie, stabilizacja wolnych fragmentów chrzęstnych, uzupełnienie ubytku przeszczepami kostnymi, plastyka mozaikowa chrząstki, przeszczep autologicznych komórek chrzęstnych (pochodzących od operowanej osoby, namnażanych laboratoryjnie). Stosowana technika dobierana jest w zależności od lokalizacji, rozmiaru i głębokości uszkodzenia oraz wieku pacjenta. Alternatywnym jest leczenie zachowawcze polegające na stosowaniu niesterydowych leków przeciwzapalnych i suplementów (glukozamina, kolagen, chondroityna) doustnie, iniekcji dostawowych preparatów kwasu hialuronowego czy osocza bogatopłytkowego. Leczenie nieoperacyjne może przynieść zmniejszenie dolegliwości bólowych, jednak nie daje szans na regenerację uszkodzenia, co prowadzi w miarę upływu czasu do powstania nieodwracalnych zmian zwyrodnieniowych. Naprawa chrząstki w zależności od stosowanej metody daje szansę na wieloletni dobry wynik leczenia polegającym na trwałym ustąpieniu objawów. Zgodnie z piśmiennictwem naukowych szansa na taki właśnie wynik kształtuje się na poziomie 60-80% w zależności od stosowanej metody. Zwykle w postępowaniu pooperacyjnym konieczne jest 1-2 miesięczne częściowe obciążanie operowanej kończyny.
5) Oczyszczenie stawu skokowego w ostrych infekcjach stawu (płukanie/usunięcie włóknika lub błony maziowej, drenaż): Infekcja stawu skokowego jest schorzeniem o zróżnicowanych przyczynach. Jest ona wskazaniem do pilnego leczenia operacyjnego polegającego na oczyszczeniu stawu z tkanek zapalnych i założeniu drenażu płuczącego na okres kilku dni. Zabieg operacyjny może być wykonany artroskopowo lub metodą otwartą. Konieczne jest stosowanie antybiotykoterapii dożylnej, a następnie doustnej. Nie istnieje leczenie alternatywne. Im wcześniej przeprowadzony zostanie zabieg operacyjny tym lepsze jest rokowanie.
Postępowanie pooperacyjne:
Rutynowo podaje się leki przeciwbólowe dożylnie lub doustnie celem złagodzenia dolegliwości bólowych. Pionizacja i uruchomienie pooperacyjne przeprowadzane jest zwykle w dobie zabiegu. Czas hospitalizacji oscyluje od jednego do kilku dni w zależności od rodzaju przeprowadzonej procedury leczniczej.
Po zabiegu, według indywidualnych wskazań często zalecane jest stosowanie farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej w postaci podawanych podskórnie w powłoki brzucha preparatów heparyny drobnocząsteczkowej przez okres zależny od typu procedury, czasu unieruchomienia oraz stanu zdrowia pacjenta. Najczęściej pacjent wykonuje iniekcje samodzielnie, gdyż preparaty są do tego odpowiednio dostosowane.
Może być konieczna asekuracja kul łokciowych przy poruszaniu się po operacji. Część procedur leczniczych wymaga odciążenia operowanej kończyny na okres kilku tygodni.