Ból pięty może wynikać z patologicznych zmian w obrębie przyczepu rozcięgna podeszwowego do kości piętowej. Typowe dolegliwości zlokalizowane są w dolno-przyśrodkowej części pięty i można je sprowokować miejscowym uciskiem. Ból jest najsilniej odczuwany podczas stawiania pierwszych kroków po dłuższym odpoczynku, np. rano, zaraz po wstaniu z łóżka. Nasilenie bólu pięty zależy od stopnia zaawansowania zmian. W początkowym okresie udaje się „rozchodzić” ból pięty. Biegacz może odczuwać dyskomfort podczas rozgrzewki, który następnie przemija w trakcie kontynuowania treningu. Zaostrzenie schorzenia wiąże się z bólem pięty stale obecnym w trakcie chodzenia. Czasem ból uniemożliwia swobodne obciążenie pięty i wymusza chód na przodostopiu lub z obciążeniem zewnętrznej krawędzi stopy.
W większości przypadków wystarcza wdrożenie leczenia zachowawczego (fizjoterapia, modyfikacja obuwia, dobór wkładek ortopedycznych). Warto podkreślić, że czas do pełnego wyleczenia może wynosić nawet kilka miesięcy. Wymaga to od pacjenta cierpliwości i ścisłego stosowania się do zaleceń ortopedy i fizjoterapeuty.
Co to jest rozcięgno podeszwowe?
Rozcięgno podeszwowe stanowi płaskie pasmo łącznotkankowe wspierające łuk podłużny stopy. Główne pasmo centralne rozpoczyna się na dolnej powierzchni guza piętowego i biegnie w kierunku palców, rozdzielając się na pięć części w odcinku dalszym. Części te przyczepiają się do aparatu torebkowo-więzadłowego stawów śródstopno-paliczkowych, podstaw paliczków bliższych palców, pochewek okolicznych ścięgien oraz tkanki podskórnej. Pasmo centralne leży pomiędzy dwoma cieńszymi pasmami: przyśrodkowym oraz bocznym.
Rozcięgno podeszwowe wraz z kością piętową, ścięgnem Achillesa i mięśniem brzuchatym łydki stanowi funkcjonalną ciągłość powięziową przydatną w trakcie chodzenia [4]. Gdy łydka przetacza się nad stopą opartą nad podłożu, a następnie gdy pięta zaczyna unosić się nad podłoże przy jednoczesnym zgięciu grzbietowym palców, ciągłość powięziowa umożliwia zmagazynowanie elastycznej energii, która potem jest oddawana w fazie odbicia z palucha. Rozcięgno podeszwowe jest jednocześnie jedną ze struktur biernie stabilizującą szkielet stopy w trakcie jej przetaczania.
[jakieś zdjęcie/rysunek]
Przyczyny entezopatii rozcięgna podeszwowego
Proponuje się, że pierwotną przyczyną wywołującą zmiany w strukturze rozcięgna podeszwowego jest jego mechaniczne przeciążenie. Do czynników zwiększających ryzyko przeciążenia rozcięgna, zwłaszcza włókien położonych przyśrodkowo przy guzie piętowym, można zaliczyć [4,5,6,7]:
- Nadmierna koślawość tyłostopia (zbyt duże pochylenie pięty do środka),
Brak supinacji pięty podczas jej uniesienia nad podłożem w trakcie chodu skutkuje brakiem zablokowania stawu poprzecznego stępu – luźny szkielet stopy stabilizowany jest wtedy w dużo większej części przez rozcięgno podeszwowe [4].
Podobna sytuacja może wystąpić w warunkach płaskostopia – przy niewydolności mięśni głębokich stabilizujących szkielet stopy i/lub w nadmiernej wiotkości więzadeł.
- Zwiększona kompresja tkanek przyśrodkowej części pięty podczas kontaktu pięty z podłożem (koślawość pięt, kolan, odbicie z przyśrodkowej krawędzi stopy) – może to nasilić istniejące dolegliwości,
Ogólne czynniki zwiększające przeciążenie rozcięgna to:
- Nierównowaga napięć w obrębie układu powięziowego, głównie taśmy powierzchownej tylnej (rozcięgna podeszwowego, mięśnia brzuchatego łydki, mięśni kulszowo-goleniowych),
- Ograniczenie biernego zgięcia grzbietowego w stawie skokowym,
- Niedostateczna pronacja stopy (np. w stopie wydrążonej) upośledzająca amortyzację obciążeń,
- Nadwaga, otyłość,
- Długotrwała praca stojąca,
- Bieganie po twardym podłożu (asfalt, beton),
- Nieodpowiedni rodzaj obuwia treningowego.
Entezopatie na tle przeciążeniowym należy odróżnić od entezopatii z typowym stanem zapalnym tkanek w przebiegu chorób o podłożu autoimmunologicznym (np. w reumatoidalnym zapaleniu stawów – RZS).
Ostroga piętowa, zapalenie czy degeneracja rozcięgna – co powoduje ból pięty?
Etiopatogeneza schorzenia nie została dotąd ostatecznie wyjaśniona. Wcześniej uważano, że główną przyczyną bólu jest typowe zapalenie rozcięgna podeszwowego. Obecnie proponuje się, że w bolesnym odcinku rozcięgna przeważają zmiany o charakterze degeneracyjnym [5,7]. Wskutek mechanicznego przeciążenia dochodzi do powstawania mikrouszkodzeń, czemu towarzyszy nieprawidłowa reakcja naprawcza. Z biegiem czasu dochodzi do stopniowej utraty włókien kolagenowych oraz wytworzenia patologicznego przerostu naczyniowo-włóknistego. W badaniu USG rozcięgno jest pogrubiałe i obrzęknięte, a jego struktura włókienkowa pozostaje zatarta [2].
Przemijające dolegliwości bólowe pięty mogą sygnalizować obecność nieprawidłowych zmian w strukturze rozcięgna. Zaniedbanie problemu i dalsze przeciążanie rozcięgna może spowodować większe uszkodzenie rozcięgna, niewykluczone, że z udziałem stanu zapalnego, który jest tu wtórny do uszkodzenia tkanek. Zapalenie nie jest jednak obecnie uważane za istotę schorzenia, jakim jest entezopatia.
„Ostroga piętowa” to termin najbliżej znany pacjentom. Widoczna na zdjęciach rentgenowskich wyrośl kostna u dołu guza kości piętowej powstaje wskutek „pociągania” okostnej przez tkanki miękkie. Obecność ostrogi piętowej nie jest jednak bezpośrednio związana z bólem w przebiegu entezopatii rozcięgna podeszwowego [1]. Ostroga piętowa powstaje dokładnie w miejscu przyczepu ścięgna mięśnia zginacza krótkiego palców do kości piętowej, a nie w miejscu przyczepu rozcięgna podeszwowego. Ostroga piętowa może w rzadkich przypadkach podrażniać okoliczne tkanki, ale jest to stan niezależny od objawów wynikających ze zmian degeneracyjnych rozcięgna. Ponadto, zmiany patologiczne wywołujące ból mogą występować na odcinku 1/3 środkowej rozcięgna (nie bezpośrednio przy przyczepie rozcięgna do guza kości piętowej) [2].
Leczenie zachowawcze
W większości przypadków podejmuje się leczenie zachowawcze [3,7]. Wskazane jest zmniejszenie obciążenia stóp (ograniczenie długotrwałej pozycji stojącej, redukcja objętości treningów biegowych, redukcja masy ciała).
Fizjoterapia może być ukierunkowane na:
- poprawę elastyczności kompleksu: mięsień brzuchaty łydki – ścięgno Achillesa – rozcięgno podeszwowe (terapia manualna, nauka ćwiczeń rozciągających, ćwiczeń mobilizujących powięź),
- przywrócenie prawidłowej gry stawowej w obrębie stawów kończyny dolnej (terapia manualna),
- trening mięśniowej stabilizacji stawów stopy, stawu skokowego, kończyny dolnej,
- poprawę techniki biegu.
Nie ma jednego uniwersalnego zestawu ćwiczeń czy sposobu mobilizacji tkanek / stawów, ponieważ zaburzenia biomechaniki prowadzące do przeciążenia rozcięgna podeszwowego mogą być całkiem odmienne u różnych osób. Aby uzyskać trwałe efekty leczenia, wskazane jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki fizjoterapeutycznej. Dzięki temu, w wybranych przypadkach, fizjoterapeuta ma szansę ograniczyć czynnik prowadzący do przeciążenia rozcięgna podeszwowego.
W utrwalonych stanach oraz w przypadku silnych dolegliwości bólowych prowadzi się leczenie objawowe:
- dobór wkładek ortopedycznych, obuwia i/lub ortez odciążających rozcięgno podeszwowe,
- terapia przeciwbólowa – masaż kostkami lodu, fonoforeza z lekiem przeciwbólowym, doustne leki przeciwbólowe. Stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) czy doustnych środków sterydowych może odgrywać znaczenie w leczeniu zmian rozcięgna w przebiegu ogólnoustrojowych chorób o podłożu zapalnym.
W razie braku poprawy po okresie kilku tygodni zaleca się terapię falą uderzeniową ESWT (Extracorporeal Shockwave Therapy). Zabiegi falą uderzeniową mają na celu zniszczenie patologicznych obszarów rozcięgna, a następnie pobudzenie fizjologicznych procesów gojenia, reorganizację naczyń krwionośnych i przebudowę tkanki.
Miejscowe iniekcje środków sterydowych nie są obecnie zalecane. Silne działanie przeciwzapalne steroidu nie likwiduje przyczyny schorzenia. Ból może zostać złagodzony, ale często kosztem osłabienia struktury rozcięgna, co w późniejszym okresie może podwyższyć ryzyko dalszych jego uszkodzeń.
Leczenie operacyjne
W przypadku utrzymywania się dolegliwości bólowych przez okres przynajmniej 6 miesięcy lub dłużej, po wyczerpaniu wszelkich prób leczenia zachowawczego, można rozważyć leczenie operacyjne [1,5,7]. Zabieg polega na nacięciu rozcięgna podeszwowego metodą endoskopową, z dostępu mini-open albo na otwarto. Wybór metody należy do operatora. Zabieg przeprowadzany jest najczęściej w znieczuleniu miejscowym lub zewnątrzoponowym. Nie ma konieczności hospitalizacji – pacjent wraca do domu najczęściej jeszcze w dniu zabiegu. Przez 2 tygodnie do momentu zdjęcia szwów nie wolno obciążać operowanej kończyny [5]. Przez następne 2 tygodnie wprowadzane jest stopniowe obciążanie kończyny z założoną ortezą typu Walker. Celem postępowania jest wygojenie rozcięgna podeszwowego w wydłużeniu, niwelacja bólu i przywrócenie prawidłowego wzorca chodu. Powrót do pełnej sprawności możliwy jest w około 3 miesiącu po zabiegu.
Na podstawie:
- Berkso et al. „Ból pięty” [w:] DiGiovanni C, Greisberg J [red.] Stopa i staw skokowo-goleniowy. Elsevier 2007, 219-222.
- Bianchi S, Martinoli C. „Stopa” [w:] Bianchi S, Martinoli C. Ultrasonografia układu mięśniowo-szkieletowego. Medipage 2009, tom 2, s. 862-866.
- Cutts, S et al. “Plantar fasciitis” Annals of the Royal College of Surgeons of England 94,8 (2012): 539-42.
- Earls J „Superficial Front and Superficial Back Lines” [w:] Earls J. Born to Walk. Myofascial efficency and the body in movement. Lotus Publishing 2014; s. 79-84.
- Fullem B, Saxena A. „Entezopatia rozcięgna podeszwowego” [w:] Medycyna sportowa oraz chirurgia artroskopowa stopy i stawu skokowo-goleniowego; Saxena A. [red.] Medisfera 2015, s. 79-89.
- Ribeiro, Ana P et al. “Relationships between static foot alignment and dynamic plantar loads in runners with acute and chronic stages of plantar fasciitis: a cross-sectional study” Brazilian journal of physical therapy 20,1 (2016): 87-95.
- Schwartz, Emily N and John Su. “Plantar fasciitis: a concise review” Permanente journal18,1 (2014): e105-7.