Paluch sztywny

Ograniczony zakres zgięcia grzbietowego oraz ból stawu śródstopno-paliczkowego największego palca u stopy może świadczyć o rozwoju tzw. palucha sztywnego (hallux rigidus). W początkowym okresie schorzenia ból stawu pojawia się jedynie w trakcie podejmowania aktywności fizycznej związanej z obciążaniem stopy na przodostopiu i pracą palucha w końcowym zakresie ruchu (np. podbiegi, narciarstwo biegowe). Ból może być obecny podczas stawania na palcach i chodzenia w butach na wysokim obcasie. Z czasem bolesne i ograniczone staje się również zgięcie podeszwowe. W skrajnych przypadkach sztywność stawu pozwala jedynie na minimalny zakres ruchu. Przyczyną dolegliwości są zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze stawu śródstopno-paliczkowego palucha. Dochodzi do stopniowej degradacji chrząstki stawowej, w zaawansowanych stadiach choroby zostaje odsłonięta warstwa podchrzęstna kości. Przy głowie kości śródstopia tworzą się wyrośla kostne (osteofity), które przy próbie zgięcia palucha wchodzą w konflikt z podstawą paliczka bliższego. Obrys stawu staje się poszerzony, może dochodzić do ocierania się jego grzbietowej powierzchni o cholewkę buta.

Paluch sztywny – najczęstsze przyczyny

Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze stawu śródstopno-paliczkowego (MTP, metatarsophalangeal joint) mogą powstawać na tle przewlekłych przeciążeń, w wyniku ostrego urazu lub mogą mieć podłoże zapalne. Najczęstsze przyczyny rozwoju palucha sztywnego to:

  • Uniesienie pierwszej kości śródstopia – gdy w wyniku niestabilności stawu stępowo-śródstopnego dochodzi do ustawienia pierwszej kości śródstopia w zgięciu grzbietowym (sytuacja taka występuje w niektórych rodzajach płaskostopia i określonych typach koślawości palucha). Paliczek bliższy palucha ustawia się w przesunięciu podeszwowym względem przemieszczonej w górę głowy kości śródstopia. Towarzyszące nieprawidłowe naprężenia tkanek miękkich (torebki stawowej, rozcięgna podeszwowego, ścięgien mięśni przyczepiających się do palucha) także przyczyniają się do nierównomiernego rozkładu nacisków w obrębie powierzchni stawowych i rozwoju zwyrodnienia. Te zmienione warunki biomechaniczne obecne jeszcze przed pojawieniem się typowych cech strukturalnych zwyrodnienia określane są mianem palucha ograniczonego (hallux limitus).
  • Ostry uraz stawu palucha, np. złamanie śródstawowe, ostre uszkodzenie chrząstki stawu MTP, kontuzja typu „turf toe” z uszkodzeniem płytki podeszwowej i podwichnięciem stawu,
  • zbyt długie unieruchomienie po zabiegu operacyjnym ingerującym w staw MTP (np. po niektórych technikach korekcji palucha koślawego),
  • Zniekształcenia głowy pierwszej kości śródstopia w wyniku przebytej jałowej martwicy kości,
  • Wrodzony nieprawidłowy kształt powierzchni stawowych tworzących staw I MTP,
  • Zmiany zapalne stawu MTP palucha w przebiegu:

– chorób reumatoidalnych (zapalenie błony maziowej rzeszy się na pozostałe struktury stawu, prowadząc wtórnie do degradacji chrząstki stawowej),

– dny moczanowej (odkładanie się kryształów kwasu moczowego w strukturach stawu),

– jatrogennej infekcji stawu.

Diagnostyka palucha sztywnego

Lekarz ortopeda jest w stanie rozpoznać paluch sztywny na podstawie wywiadu i oceny zakresu ruchu w stawie MTP. Istotna jest także ocena wzorca przetaczania stopy oraz analiza towarzyszących nieprawidłowości (np. koślawości palucha, koślawości tyłostopia, ograniczonego zgięcia w stawie skokowym). Aby określić stopień zaawansowania palucha sztywnego, wskazane jest wykonanie zdjęć rentgenowskich stopy w obciążeniu masą ciała (w projekcjach AP, bocznej i skośnej).

Klasyfikacje stopnia zaawansowania palucha sztywnego biorą pod uwagę:

  • zakres ruchu biernego (zgięcie grzbietowe i podeszwowe),
  • obecność bólu w poszczególnych zakresach ruchu,
  • objawy radiologiczne (stopień zwężenia szpary stawowej, sklerotyzacja warstwy podchrzęstnej, obecność torbieli podchrzęstnych, wielkość i umiejscowienie osteofitów, spłaszczenie głowy pierwszej kości śródstopia).

Jedną z wykorzystywanych przez ortopedów skal jest 0-IV stopniowa skala według Couglina i Shurnasa. Stopień 0 oznacza nieznaczne (10-20%) ograniczenie zakresu ruchu względem stawu w kończynie przeciwnej oraz brak dolegliwości bólowych. Stopień IV jest równoznaczny ze zmianami strukturalnymi skutkującymi ok. 75-100% ograniczeniem zakresu ruchu i prawie stałą obecnością bólu w trakcie codziennego funkcjonowania.

Leczenie palucha sztywnego

Wybór metody leczenia zależy od stopnia zaawansowania schorzenia, obecności chorób współistniejących, wieku, poziomu aktywności pacjenta oraz jego oczekiwań co do wyników leczenia. Należy pamiętać, że paluch sztywny jest postępującym schorzeniem – nie jesteśmy w stanie cofnąć ani zatrzymać w czasie progresu zmian zwyrodnieniowych.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze obejmuje wszelkie strategie prowadzące do poprawy biomechaniki stawów stopy (w dostępnym zakresie) i złagodzenia dolegliwości bólowych:

  • wczesne stadia schorzenia: terapia manualna, ćwiczenia wzmacniające mięśnie głębokie stopy,
  • wkładki ortopedyczne – ograniczające nadmierną koślawość tyłostopia, podpierające pierwszy promień stopy, ograniczające ruch zgięcia grzbietowego palucha podczas fazy odbicia,
  • obuwie ze sztywną zaokrągloną podeszwą przy czubku (podeszwa typu roller) – but zapewnia naturalne przekolebanie i fizjologiczną pracę stawu skokowego, ograniczając jednocześnie bolesny zakres zgięcia w stawie MTP palucha; zapobiega to również utrwalaniu się negatywnej kompensacji w postaci podświadomego obciążenia zewnętrznego brzegu stopy,
  • miejscowa fizykoterapia (np. ultradźwięki ze środkiem przeciwbólowym, przeciwzapalnym),
  • doustna farmakoterapia środkami przeciwbólowymi, przeciwzapalnymi,
  • rezygnacja z noszenia butów na wysokim obcasie,
  • modyfikacja aktywności sportowej / zawodowej.

Leczenie operacyjne

Niezadawalający efekt leczenia zachowawczego stanowi wskazanie do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego. Do najczęściej przeprowadzanych metod we wczesnym etapie schorzenia należy cheliektomia (usunięcie osteofitów) z ewentualną osteotomią skracającą pierwszą kość śródstopia. Zabieg można uzupełnić osteotomią klinową paliczka bliższego palucha, która ma za zadanie zwiększyć zakres zgięcia grzbietowego („oddalając paluch” od podłoża). Warunkiem skuteczności powyższych procedur (niwelacja bólu) jest nieznaczny stopień zniszczenia chrząstki stawowej oraz określone warunki anatomiczne stopy pacjenta.

W przypadku rozległych uszkodzeń powierzchni stawowych złotym standardem leczenia pozostaje artrodeza (usztywnienie) stawu MTP palucha. Powierzchnie stawowe są usuwane, chirurg ustawia paluch w pożądanej pozycji (do około 20 stopni zgięcia grzbietowego). Następnie paliczek bliższy i pierwsza kość śródstopia zostają zespolone śrubami lub płytką. W ten sposób likwidujemy przyczynę bólu. Usztywnienie stawu MTP palucha nie ogranicza większości codziennych aktywności, z wyjątkiem chodzenia w butach na wysokim obcasie i chodzenia na palcach.

Istnieje także możliwość wszczepienia endoprotezy stawu MTP palucha. Metoda ta jest proponowana pacjentom, którzy nie chcą się zdecydować na usztywnienie stawu palucha. Endoprotezoplastyka stawu MTP palucha jest jednak obarczona pewnym ryzykiem powikłań, takich jak obluzowanie implantu czy zwichnięcie endoprotezy. Wyniki odległe tej metody czekają na potwierdzenie w badaniach naukowych.

Z uwagi na minimalne ryzyko powikłań i dobre wyniki leczenia palucha sztywnego za pomocą artrodezy, procedura ta nadal pozostaje metodą z wyboru w przypadkach zaawansowanego procesu zwyrodnieniowego stawu MTP.