Ból ścięgna Achillesa może wynikać ze zmian zwyrodnieniowych samego ścięgna (tendinosis) lub stanu zapalnego otaczającego go ościęgna (paratendinitis). Zapalenie może dotyczyć również kaletek usytuowanych w pobliżu przyczepu ścięgna Achillesa do kości piętowej. Powyżej wymienione stany należą do grupy schorzeń dotyczących ścięgien lub bezpośrednio powiązanych z nimi struktur – choroby te nazywane są ogólnie tendinopatiami.
Tendinoza to zmiany zwyrodnieniowe będące wynikiem starzenia się i/lub przeciążenia ścięgna. Tendinoza nie zawsze musi dawać wyraźne objawy – dopiero zwiększenie aktywności fizycznej może spowodować pojawienie się dolegliwości bólowych. Przewlekły ból przechodzi zwykle w fazę ostrą, gdy poziom obciążenia ścięgna Achillesa przewyższa możliwość ograniczonych zdolności ścięgna do autonaprawy mikrouszkodzeń. Zaniedbanie leczenia lub nieodpowiednie jego prowadzenie może prowadzić do zerwania ścięgna Achillesa (całkowitego przerwania jego ciągłości).
Tendinopatię ścięgna Achillesa diagnozuje się najczęściej w dwóch rejonach: w miejscu przyczepu ścięgna do tylno-górnej części kości piętowej (tzw. tendinopatia insercyjna) oraz na odcinku 2-6 cm ścięgna ponad jego przyczepem do kości piętowej.
Tendinopatia ścięgna Achillesa poza przyczepem
W przebiegu tendinopatii ścięgno Achillesa staje się pogrubiałe, w okresach zaostrzeń obrzęknięte. Występuje tkliwość palpacyjna, zwłaszcza od strony głębiej położonych włókien. Jeśli podczas badania palpacyjnego obszar bolesności i pogrubienia ścięgna przesuwa się wraz ze zginaniem i prostowaniem w stawie skokowym, świadczy to o zmianach w samym ścięgnie (tendinoza). Jeśli natomiast strefa ta pozostaje nieruchoma, przemawia to bardziej za stanem zapalnym ościęgna.
Odcinek ścięgna Achillesa na wysokości 2-6 cm nad kością piętową cechuje zmniejszone ukrwienie, w związku z czym jest ono w tym miejscu bardziej podatne na rozwój tendinozy. Dodatkowo, w warunkach nadmiernej koślawości tyłostopia, w trakcie chodu czy biegu może dochodzić do skręcania się włókien ścięgna na tym odcinku i ograniczenia przepływu krwi w naczyniach. Niedotlenienie ścięgna wiąże się ze zwyrodnieniem śluzowatym, które nie musi dawać wyraźnych objawów tendinozy. Pozostałe zmiany w ścięgnie obejmują odkładanie się tłuszczu (zwyrodnienie tłuszczowe), obecność patologicznych zwapnień oraz utratę włókien kolagenowych budujących ścięgno. Zmiany typowe dla tendinozy udaje się rozpoznać podczas badania USG jeszcze przed pojawieniem się typowych objawów bólowych ścięgna. Obserwuje się utratę jednorodnej włókienkowej struktury z widocznymi hipoechogenicznymi ogniskami świadczącymi o „ubytkach” w prawidłowej budowie ścięgna.
Tendinopatia przyczepu ścięgna Achillesa
Tendinopatia przy przyczepie ścięgna Achillesa do guza kości piętowej może obejmować tendinozę samego ścięgna oraz zapalenie kaletek: powierzchownej lub głębokiej. Typowymi objawami jest ból i obrzęk w tylnej części pięty. Zaczerwienie skóry oraz tkliwość palpacyjna tkanki bezpośrednio pod skórą może świadczyć o zapaleniu kaletki powierzchownej. Często dolegliwości te utrudniają korzystanie z obuwia z zakrytą piętą. Głębiej odczuwany ból może natomiast świadczyć o towarzyszącym zapaleniu kaletki głębokiej przylegającej do tylno-górnej powierzchni guza piętowego.
W niektórych przypadkach obecne jest kostne zniekształcenie obrysu pięty przy przyczepie ścięgna, tzw. deformacja Haglunda. Na zdjęciach rentgenowskich może być widoczna tzw. „ostroga piętowa górna”. Zmiany te mogą podrażniać mechanicznie samo ścięgno lub kaletki.
Przewlekłe zwyrodnienie ścięgna w miejscu przyczepu może prowadzić do jego oderwania się od guza piętowego. Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze mogą także skutkować oderwaniem się kostnego przyczepu ścięgna (tzw. zerwanie awulsyjne ścięgna Achillesa).
Tendinopatia Achillesa – czynniki ryzyka
Rola czynników prowadzących do przeciążenia ścięgna Achillesa nie zawsze pozostaje jednoznacznie potwierdzona naukowo. Wśród czynników ryzyka wymienia się między innymi:
- zbyt szybkie zwiększenie intensywności treningów,
- nieprawidłową technikę biegu,
- stopę płasko-koślawą, koślawą, szpotawą,
- przykurcz mięśnia brzuchatego łydki powodujący wzmożone napięcie ścięgna Achillesa.
Ryzyko wystąpienia tendinopatii jest wyższe u osób z chorobami układowymi tkanki łącznej, cukrzycą, otyłością i u osób przyjmujących niektóre leki hormonalne.
Tendinopatia Achillesa – leczenie
Leczenie zachowawcze
Próby leczenia zachowawczego powinny być podejmowane przynajmniej przez okres 3-6 miesięcy. Wśród proponowanych metod dających pozytywny efekt wymienić można:
- Trening ekscentryczny według Alfredsona
Ćwiczenia wykonywane są z użyciem schodka lub stepu. Polegają one na kontrolowanym opuszczaniu pięty w dół poniżej poziomu przodostopia opartego na schodku. Ćwiczenia powinny być wykonywane codziennie, rano i wieczorem w 3 seriach po 15 powtórzeń, w wersji z wyprostowanym oraz ugiętym stawem kolanowym nogi ćwiczonej. W trakcie ćwiczenia powinien być odczuwany lekki dyskomfort ścięgna Achillesa – tylko wtedy jesteśmy w stanie wpłynąć ćwiczeniami na jego strukturę. Wyższą efektywność treningu Alfredsona uzyskuje się w przypadku leczenia tendinozy środkowego odcinka ścięgna Achillesa (w porównaniu do tendinozy w miejscu przyczepu). Ortopeda ocenia w badaniu USG stopień degeneracji ścięgna i na tej podstawie zezwala na prowadzenie treningu.
- Terapia falą uderzeniową
Zabiegi polegają na wprowadzeniu do tkanek fal radialnych za pomocą głowicy urządzenia. Wskutek tego dochodzi do rozbicia zmienionej zwyrodnieniowo struktury ścięgna, a następnie stymulacji fizjologicznych procesów gojenia i przebudowy tkanki. Aby uzyskać pożądany efekt, konieczne jest wykonanie 5-6 zabiegów w kilkudniowych odstępach. Lepsze wyniki leczenia osiąga w się w połączeniu z treningiem Alfredsona.
- Skleroterapia
Jest to zabieg wykonywany pod kontrolą USG polegający na wprowadzeniu w okolicę ścięgna substancji powodującej zamknięcie patologicznych naczyń wrastających w ścięgno od strony brzusznej.
Wspomagająco, a także celem profilaktyki nawrotów objawowej tendinopatii zaleca się:
- Terapię manualną
Celem działań jest normalizacja napięć w obrębie mięśni podudzia, ścięgna Achillesa i rozcięgna podeszwowego.
- Wkładki ortopedyczne
Zastosowanie podpiętek ma za zadanie czasowo odciążyć przeciążone ścięgno Achillesa. W przypadku zaburzeń osi stawu skokowego wkładki ortopedyczne mają na celu poprawić warunki biomechaniczne tak, aby ograniczyć siły skręcające oddziałujące na ścięgno Achillesa.
Stosowanie miejscowych lub doustnych środków przeciwzapalnych może ograniczyć stan zapalny ościęgna i kaletek, nie ma jednak istotnego wpływu na przebieg tendinozy (w zdegenerowanym ścięgnie nie wykazano cech typowego zapalenia).
Leczenie operacyjne
Decyzję co do podjęcia leczenia operacyjnego podejmuje się w przypadku braku efektów leczenia zachowawczego prowadzonego przez okres przynajmniej 6 miesięcy. Procedury operacyjne mogą obejmować m.in.:
- rozerwanie zrostów (przezskórnie lub metodą na otwarto),
- nacinanie patologicznych naczyń krwionośnych i towarzyszących im włókien nerwowych od strony trójkąta Kagera położonego w głębi pod Achillesem,
- resekcję martwiczych tkanek z ewentualną plastyką ścięgna,
- resekcję deformacji kostnej Haglunda drażniącej ścięgno przy jego przyczepie.
Dużo częściej konieczne jest podjęcie leczenia operacyjnego zmian ścięgna Achillesa zlokalizowanych przy przyczepie do kości piętowej, głównie ze względu na niższą skuteczność postępowania zachowawczego.
Na podstawie:
- Bieniek T, „Tendinopatia Achillesa” [w:] Napiontek M (red.) Stopa i staw skokowo-goleniowy, Medipage, Warszawa 2018, s. 179-185.
- Bianchi S, Martinoli C. „Tendinopatie ścięgna Achillesa” [w:] Bianchi S, Martinoli C. Ultrasonografia układu mięśniowo-szkieletowego. Medipage, 2009, tom 2, s. 817-820.
- Saxena A et al. „Tendinopatia przyczepu i części środkowej ścięgna Achillesa” [w:] Saxena A (red.) Medycyna sportowa i chirurgia artroskopowa stopy i stawu skokowo-goleniowego, Medisfera, Otwock 2015, s. 162-179.
- Smith A, Sands A „Choroby ścięgna Achillesa” [w:] DiGiovanni C, Greisberg J (red.) Stopa i staw skokowy: Core Knowledge in Orthopaedics, Elsevier, Wrocław 2007, s. 224-233.