Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej | ORTOTOP Centrum Medyczne

Dane osoby wnioskującej o wydanie dokumentacji:

(wypełnić tylko w przypadku gdy osoba wnioskująca o wydanie odpisu dokumentacji medycznej nie jest pacjentem, którego dane dotyczą)

Imię i nazwisko*:

PESEL*:

Stopień pokrewieństwa*:

Adres zamieszkania*:

Numer telefonu kontaktowego*:

Dane pacjenta, którego dokumentacja dotyczy:

(wypełnić w przypadku, gdy wnioskodawcą jest inna osoba niż pacjent)

Imię i nazwisko:

PESEL:

Adres zamieszkania:

Numer telefonu kontaktowego:

Wnioskuję o:wydanie kopii dokumentacji medycznejudostępnienie dokumentacji medycznej do wglądu

okres leczenia:

Wnioskowaną dokumentację:odbiorę osobiścieodbierze osoba upoważnionawyślij na adres

Oświadczam, iż zobowiązuję się do poniesienia kosztów wykonania kopii dokumentacji medycznej, zgodnie z obowiązującymi przepisami. Art. 28 Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Dz.U.2020. poz.849 j.t.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez ORTOTOP SP. Z O. O w Krakowie, jako administratora tych danych osobowych, na potrzeby przygotowania i udostępnienia wnioskowanej dokumentacji medycznej.

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są prawdziwe, a wydany odpis dokumentacji medycznej wykorzystam w celu kontynuacji leczenia lub przedłożenia odpowiednim władzom.