Metatarsalgią określa się ból zlokalizowany w obrębie podeszwy przodostopia. W większości przypadków ból wynika z podrażnienia tkanek miękkich i innych struktur położonych w tej okolicy, np. tkanki podskórnej, kaletek i aparatu torebkowo-więzadłowego stawów śródstopno-paliczkowych. Metatarsalgia wynika najczęściej z zaburzeń biomechaniki w obrębie stawów stopy i stawu skokowego, które przekładają się na nieprawidłową dystrybucję obciążeń kości śródstopia. Stwierdza się nierównomierny, najczęściej punktowo zwiększony nacisk określonych głów kości śródstopia na podłoże. Na skórze podeszwy tworzą się bolesne zgrubienia skóry (odciski, modzele), które stanowią wyraz obrony skóry przed zwiększonym naciskiem.
W literaturze można napotkać termin „płaskostopie poprzeczne” odnoszący się do wypłaszczenia lub odwrócenia łuku poprzecznego stopy. Jest to pewne uproszczenie sprowadzające problem do zmienionej orientacji przestrzennej kości śródstopia. Warto podkreślić, że płaskostopie poprzeczne nie występuje w sposób izolowany, ale ściśle wiąże się z innymi zaburzeniami strukturalnymi i funkcjonalnymi w obrębie stopy, a czasem nawet w obrębie kończyny dolnej.
„Łuk poprzeczny” przodostopia
W prawidłowo zbudowanej stopie kości śródstopia I, IV i V posiadają większą ruchomość w porównaniu do II i III kości śródstopia. Związane jest to z funkcją amortyzacyjną stopy – w momencie obciążenia stopy masą ciała kości śródstopia I,IV,V przesuwają się w kierunku grzbietowym, co jest utożsamiane z obniżeniem się łuku poprzecznego. Wraz z łukiem poprzecznym obniża się łuk podłużny – dochodzi do jednoczesnego ruchu w stawie podskokowym i wielu stawach stopy. W zdrowej stopie zakres i prędkość obniżania się jej sklepień jest kontrolowany przez aktywność mięśni oraz napięcie więzadeł. Dystrybucja obciążeń poszczególnych kości śródstopia powinna być równomierna (z nieznaczną przewagą pierwszej kości śródstopia w określonej podfazie chodu).
Stawy śródstopno-paliczkowe są pokryte od strony podeszwowej chrzęstno-włóknistymi płytkami podeszwowymi. Bezpośrednio od strony podłoża przodostopie ochraniane jest warstwą tkanki włóknisto-tłuszczowej, która działa jak poduszka rozpraszająca uderzenia stopy o podłoże.
Metatarsalgia i płaskostopie poprzeczne
Metatarsalgia rozwija się na tle przeciążeniowym, szczególnie w warunkach niewydolności powyżej wspomnianego mechanizmu amortyzacji stopy. Ból najczęściej jest zlokalizowany pod głowami środkowych kości śródstopia (II i III, rzadziej IV). Dolegliwości nasilają się podczas chodzenia boso, w eleganckich butach z cienką podeszwą lub butach na wysokim obcasie.
Ból przodostopia – jakie patologie wywołują ból?
- odciski – rdzeń odcisku wnika w głębsze warstwy skóry, mechanicznie ją podrażniając podczas obciążania,
- podrażnienie aparatu torebkowo-więzadłowego stawów śródstopno-paliczkowych,
- mikrouszkodzenia płytki podeszwowej,
- zapalenie kaletek położonych między kośćmi śródstopia,
- złamanie przeciążeniowe kości śródstopia (występujące najczęściej u sportowców),
- podrażnienie nerwu podeszwowego wspólnego – nerwiak Mortona (traktowany jako odrębna jednostka chorobowa).
„Płaskostopie poprzeczne” – przyczyny
Stan nieprawidłowego obciążania kości śródstopia może być wynikiem zmian strukturalnych lub funkcjonalnych.
Do zmian strukturalnych można zaliczyć:
- Zmiany wrodzone:
- wrodzona zwiększona długość II kości śródstopia względem I kości śródstopia (tzw. stopa Mortona) – naciski w obszarze przodostopia kumulowane są pod głową II kości śródstopia,
- uogólniona wiotkość więzadeł uwarunkowana genetycznie,
- Zmiany nabyte:
- deformacje pourazowe (np. gdy po złamaniu II kości śródstopia odłam dalszy zrasta się w ustawieniu podeszwowym lub gdy dochodzi do nadmiernego skrócenia i uniesienia I kości śródstopia),
- nabyta niewydolność wybranych więzadeł w wyniku nadmiernego przeciążenia, zmian zapalnych.
Zmiana dynamiki kości śródstopia powodująca zwiększone lub nieprawidłowe przyparcie głów kości śródstopia do podłoża może być związana z:
- Wymuszonym niefizjologicznym wzorcem przetaczania stopy:
- częste chodzenie w butach na wysokim obcasie – zwiększa obciążenie przodostopia, utrwala przeprostne ustawienie paliczków bliższych palców i wymusza docisk głów kości śródstopia do podłoża, ponadto utrwala przykurcz mięśnia trójgłowego łydki,
- ograniczone zgięcie grzbietowe w stawie skokowym – zwiększa % udział obciążenia przodostopia w fazie chodu lub prowadzi do kompensacji, np. przetoczenia przez przyśrodkowy lub boczny brzeg stopy,
- towarzyszące wady stóp (stopa płasko-koślawa, szpotawość tyłostopia),
- zaburzenia osi stawu kolanowego, zaburzenia pracy stawu biodrowego, skrót kończyny dolnej – są one często kompensowane na poziomie stopy,
- Zaburzoną kontrolą nerwowo-mięśniową – nadaktywność mięśni powierzchownych na tle niedostatecznej aktywacji mięśni głębokich, przyczynia się to do przeprostu w stawach śródstopno-paliczkowych:
- w odpowiedzi na ból (np. bolesny ucisk palców w zbyt ciasnym obuwiu, ból zwyrodnieniowy),
- schorzenia neurologiczne,
- stany po długotrwałym unieruchomieniu lub długotrwały brak obciążania stopy.
Leczenie metatarsalgii
Leczenie zachowawcze
Celem leczenia jest poprawa dystrybucji nacisków pod podeszwą przodostopia poprzez:
- noszenie wkładek ortopedycznych:
- odciążających przodostopie,
- stymulujących udział głowy I kości śródstopia w przetaczaniu stopy,
- poprawiających biomechanikę tyłostopia (np. ograniczenie nadmiernej koślawości, stabilizacja tyłostopia),
- okresowa modyfikacja aktywności sportowej (np. basen zamiast biegania),
- modyfikacja obuwia – noszenie butów z grubszą podeszwą zaokrągloną w przodzie,
- ćwiczenia poprawiające wzorzec kończyny dolnej w trakcie chodu.
„Płaskostopia poprzecznego” nie da się trwale skorygować metodami zachowawczymi. Powyżej wymienione działania mają za zadanie ograniczyć przeciążenia oddziałujące na przodostopie do momentu ustąpienia dolegliwości bólowych. Działania te stanowią także formę profilaktyki. Gdy dolegliwości bólowe są znaczne, postępowanie można uzupełnić środkami przeciwbólowymi i przeciwzapalnymi.
Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne podejmuje się, gdy wyniki leczenia zachowawczego nie spełniają oczekiwań pacjenta lub pozostaje ono niewystarczające. Celem zabiegu operacyjnego jest trwałe zmniejszenie nadmiernego nacisku pod określonymi głowami kości śródstopia.
Jedną z najczęściej wykonywanych procedur jest osteotomia Weila polegająca na skróceniu wybranej kości śródstopia i przesunięciu jej odcinka dalszego w kierunku dogrzbietowym. Uzyskana korekcja stabilizowana jest śrubką.
Inną przykładową procedurą jest DMMO (Distal Metatarsal Minimal Invasive Osteotomy). Jest to metoda małoinwazyjna wykonywana przezskórnie wykonywaną na kościach śródstopia II-IV. W tym przypadku nie stosuje się stabilizacji wewnętrznej.
Zabieg może obejmować także procedury wykonywane na I promieniu stopy. Wynika to najczęściej z konieczności korekcji koślawego ustawienia palucha. Element plantaryzacji I promienia stopy jest szczególnie pożądany w przypadku metatarsalgii w okolicy głowy II kości śródstopia, której przyczyną jest brak podporu stopy na głowie I kości śródstopia.
Zabieg może obejmować także wydłużenie ścięgna Achillesa (w warunkach utrwalonego przykurczu) i/lub korekcję koślawego/szpotawego ustawieniu stępu. Dzięki temu bardziej skutecznie wpływamy na przyczyny przeciążeń w obrębie przodostopia.
O ostatecznym zakresie zabiegu i wyborze poszczególnych technik operacyjnych decyduje chirurg ortopeda.